【博莱士】【专家访问】谈乳腺外科的精准化和规范化治疗

作者:博莱士 来源: 日期:2016-8-3 14:14:09 人气:64  评论:0 

外科的精准医疗能不同于现在所谈到的基于基因检测和大数据下药物的精准医疗,外科的精准医疗应该首先是基于诊断和治疗流程的规范化,然后才是精细化。在乳腺癌的诊疗中,外科治疗之前一定要对病灶进行明确的诊断,作为医生不愿意看到,也不能容忍不明确肿瘤性质的情况下对患者进行外科手术干预。然而,这种现象在基层医院还是时常会看到,作为乳腺专业从业人员,需要大力推广乳腺癌的规范诊疗。

对乳腺癌外科治疗“精准化”的体会

身为外科医生,谈到乳腺癌的治疗首先想到的是外科手术,但是对于整个乳腺癌的治疗来讲,外科手术只是其中不可或缺的很重要的一步,还有其他全身治疗手段。精准医疗时代到来之前,更加注重的是“规范化”,不论对于乳腺癌外科治疗还是整体治疗都讲究规范化。在精准医疗时代,更应该提倡规范化,比如,对于一个相对比较年轻的三阴性乳腺癌的患者,往往建议先进行全身治疗,特别是新辅助化疗,然后再进行后续治疗。

年轻首诊患者有强烈保乳意愿,临床如何选择

实际临床中,尤其对于年轻女性患者的首诊就诊需要非常慎重。如果认为肿瘤是良性,可以首先手术治疗(目前国内逐渐普及的微创切除技术被优先考虑用于良性肿瘤的切除,如肿瘤病灶在3cm以内,可使用该系统一次性完整切除,安全、高效、少复发!);如果高度怀疑肿瘤是恶性,一定要在术前拿到更多的医学证据(包括穿刺、肿瘤定性、分子亚型),然后进行多学科评估,以确定患者是否具有手术保乳指征,如果没有保乳指征,需要通过多学科会诊确定是否能经过新辅助化疗达到降期保乳。

新辅助化疗后,保乳切缘该如何选择

对于中国女性来讲,乳房相对较小,让很多有保乳意愿的患者失去了保乳机会,同时新辅助化疗又给她们提供了保乳的机会。临床中,对于肿块偏大、相对于乳房偏小、保乳意愿强烈的患者,可以采取新辅助化疗的方式使肿块缩小,在此基础上再进行保乳手术。关于新辅助化疗后保乳的切缘,认为应该按照缩小后的肿块的范围进行切除,但需要在明确肿瘤是完全向心性缩小的基础之上。确定肿瘤新辅助化疗时的缩小方式,需要术前进行详细评估,一般建议患者进行核磁检查,如果出现钙化,还要相应的进行钼靶检测。一定要在术前明确肿块是向心性的缩小以后,并且患者的状态适合进行保乳情况下进行手术,不能只是为了保乳而保乳,因为一旦很快出现复发,会对患者精神上和身体上都造成非常大的创伤。另外,虽然随着药物的进展以及精准医疗的出现,PCR率在不断提高,但是术前瘤床的定位(染料或金属标记物的定位)仍非常重要,因为很多患者可能即使核磁上能看到病灶,术中却摸不到病灶。

新辅后,穿刺活检切除对明确切缘范围的帮助

对于新辅助化疗后达到临床CR的患者,若要确定患者是否达到了病理CR ,也就是PCR,有的学者正在探索使用穿刺活检切除对PCR进行评估。事实上,关于新辅助化疗后穿刺活检切除与PCR之间的关系,是临床中真正让医生感到棘手的问题。假设患者的保乳意愿非常强烈,如果穿刺活检切除后确认没有肿瘤细胞,术前仍需要向患者说明仍存在风险,因为穿刺活检切除代表的仅是目前肿瘤的概况而不是全貌,术中一定要按照新的病灶范围去做切,这是最为根本的原则,不能变,一定要保证切缘阴性。另外,肿瘤的整形技术在逐渐发展,如果患者不适合保乳或因保乳切除范围较大的情况下,是可以通过肿瘤整形技术给患者一个相对满意的乳房。

临床中,保乳手术术中放疗的应用

术中放疗一般选择相对比较偏早期的患者,总体感觉术中放疗有以下优点:第一,乳房的外形可以得到保证;第二,患者免去了手术以后20多次放疗的奔波,从经济角度来说更为划算。当然,目前国际上还没有远期随访结果,从单中心的情况来看,效果不错。

新辅前后,前哨淋巴结活检的规范化问题

王建东教授:通常情况下,如果新辅助化疗之前有肿大淋巴结,常规做穿刺活检,若穿刺确定淋巴结为阴性,则建议患者进行前哨淋巴结的活检(SLNB)。事实上,部分患者并不接受术前的SLNB(因为患者认为不论如何,她都需要化疗),而是术后直接进行腋窝淋巴结的清扫。在临床实践中,个人的理念是如果要做SLNB,那么一定是化疗前做。

郝晓鹏教授:其实,新辅助化疗前后的SLNB还存在很多争议,包括来自德国的SENTINA试验也有数据。但是整体来说,新辅助化疗后SLNB的假阳性和检出率都不能满足临床的需要,所以通常情况下,常规以新辅助化疗前做SLNB为主。

精准医疗时代刚刚打开了一扇门,以后的路还很长。在实现精准治疗的过程当中,对于乳腺癌疾病治疗本身、对于医生,首先要努力做到规范化,使“规范化”真正从一开始接诊患者贯彻落实到她的全程管理。只有规范的基础上,我们再拿到一些临床数据,才能做到真正的精准。

随着对乳腺癌的研究越来越透彻,逐渐出现了乳腺疾病相关科室的大融合,内科、外科的界限也越来越模糊,但是术业有专攻,外科医生仍然要有外科医生应有的理念。从一个乳腺包块的诊断开始到新辅助化疗时机的介入,到手术时机和手术方式的选择,外科医生都应该有自己清晰的理念。

总体来说,乳腺外科治疗的精准时代是在不断的总结经验、不断推行治疗规范化的过程当中慢慢前行。

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